编者按·fuL上海之声-美好观察
国务院总理李克强曾强调，公立医院是中国医疗服务体系的主体，也是医改的重点和难点。破解公立医院改革难题，解决群众看病难、看病贵问题，必须抓住破除“以药补医”这个关键环节，进行利益格局调整，采取综合配套措施，使医院在取消药品加成后能够更加有效顺畅地运行，把工作重点切实转移到改善医疗诊治、提高服务质量上来。fuL上海之声-美好观察
目前，北京、上海等全国多地均已通过不同路径分别试点公立医院改革，探索破除“以药养医”的可行之道。4月27日，由中国社会科学院经济研究所主办的“中国公立医院改革高层论坛”在北京召开，多位来自公立医院改革试点地区的地方官员及公立医院院长在会上分享了各地的改革经验，相关领域的专家也就公立医院改革展开分析与建言，就如何破除“以药养医”，如何建立更具效率的分级诊疗机制等改革热点话题进行探讨。fuL上海之声-美好观察
下面是与会嘉宾的演讲内容，《东方早报·上海经济评论》获授权刊发，以飨读者。fuL上海之声-美好观察
从2009年新医改开始，公立医院改革的首要任务就是破除“以药养医”。如何做到破除“以药养医”？“以药养医”一个很大的问题是医疗服务价格定价偏低，而药品的价格定价偏高，如果能够调整这个价格体系，“以药养医”就会得到很大的纠正。fuL上海之声-美好观察
总结国家和地区经验，我发现“以药养医”可能是一个必要的条件。fuL上海之声-美好观察
思路一：门诊向基层分流fuL上海之声-美好观察
比如，台湾地区的服务价格和药品价格不像大陆这么扭曲，医保付费的方式是大陆在尝试的总额预付、按人头付费等方式，但台湾地区也存在明显的“以药养医”现象。台湾的药品采购价就是健保的支付价，中间没有加价，类似我们现在推行的“取消药品加成”，但事实上，台湾医疗机构总是和供货商私下议价，在台湾叫药价差。从台湾全民健保开始实施至今，已经有过两次大规模的药品价格调查，但仍解决不了这个问题。台湾没有搞医药扭曲定价，但是台湾医院还是有利润来自药品销售，在台湾整个药品销售市场中，医院占到的份额是78%，甚至比大陆医院76%的份额还要高一点。fuL上海之声-美好观察
台湾推行医药分开已经有20多年，仍然存在“以药养医”的原因是什么？我发现，台湾的医药体系和我们有一个极大的类似之处，台湾的大量门诊聚集在二、三级医院，他们叫医疗中心和区域医院，药品和门诊打包付费。在医院聚集大量门诊的情况下，实施医药分开其实并不符合利益选择，因为几千人甚至上万人到医院门诊就医，这个时候要求患者拿着处方去药店配药，反而不方便。这就导致医院在药品市场占了78%的份额，不管定什么样的药品价格，医院都能和供货商谈价，仍然能获得药品的利润。fuL上海之声-美好观察
通过这个案例，我个人有一个初步思考，如果门诊不能大比例地离开医院，恐怕我们取消了药品加成，“以药养医”也仍然会存在。所以我们如果要破除“以药养医”，仍然需要门诊向社区、向基层分流。fuL上海之声-美好观察
思路二：全科医生守门人制度fuL上海之声-美好观察
第二个思考与医保付费导致医院和患者之间的冲突有关，大家可以在媒体上看到越来越多的案例。如秦岭事件，当时俞正声（时任上海市市委书记）亲自给秦岭回信，讲到了制度缺憾。上海市民秦岭的父亲肺癌晚期，住院受到五家医院推诿，秦岭不得不给书记写信，希望有一家医院留下他的父亲，不要使他在医院间奔波，俞正声回了信。在座很多院长更了解情况，医院的推诿有其道理可言，像他父亲这种晚期肺癌的患者占据了三甲医院很好的资源，但他父亲真正需要的不是治疗，而是安慰。俞正声回信不久，秦岭的父亲就去世了，所有这些问题都指向现行医疗体制失衡的问题，都提出应建立分级诊疗、双向转诊制度。不管是2009年的新医改文件，还是去年的公立医院改革文件，或者是今年两会卫生部关于今后的卫生医改工作重点，乃至今年卫生计生委在力推的医联体，很重要的目标都是实现分级诊疗和双向转诊。fuL上海之声-美好观察
我首先简单说一下英国全科医师守门人制度。fuL上海之声-美好观察
英国全科医生制度现在面临改革。英国全科医生分流了大部分病人和大部分资金，即通过全科医生的诊断、咨询和转诊，把患者、医疗服务乃至资金向下面的四类机构分配，这是英国的现行体制。fuL上海之声-美好观察
英国政府提出的改革方案，是希望把现在的初级医疗信托改为一个新的机构，这个新的机构由全科医生组成，即临床委托集团（CCGS），由它来支配主要资金，并决定哪些服务选择。fuL上海之声-美好观察
英国现行的体制由初级医疗信托来支配，守门人是全科医生，下面是医院和专科。希望改革的这个体制进一步强化了全科医生在整个医疗资源配置、医疗服务选择乃至医疗筹资使用上的权限。所以英国的体制很典型，是以全科医生作为守门人，来决定整个资金的流向和选择。fuL上海之声-美好观察
他们的确起到了守门人的作用。英国90%的门诊是由全科医生承担，其中的90%不需要第二次转诊，患者不用去专家医院，只有约20%留在医院，这个和中国大陆及台湾地区有很大差异。英国98%的门诊处方药由全科医生开出，全科医生以私人执业为主体，是自我雇佣的独立签约者，政府购买全科医生的服务，而全科医生形成的组织负责临床委托集团（CCGS）资金大部分的使用。fuL上海之声-美好观察
思路三：医疗联合体fuL上海之声-美好观察
另一个改革路径是医疗联合体。我查了下国际案例，研究文献而言，美国在这方面的研究最多。在卫生经济学领域，美国的研究非常丰富，也是一个研究的实验场。美国医疗联合体是一个一体化的医疗服务网络，主要自上世纪90年代兴起，主要目的是降低成本、提高质量、促进健康，在文献中称为医疗体制的“三角”，希望三个目标都能达到。fuL上海之声-美好观察
简单举一个在美国医疗联合体中最经典的案子，就是美国退伍军人医疗系统，正好是在上世纪90年代改革的时候，应该就是建立医疗联合体体制的时候，把过去分散的退伍军人医院进行整合，形成全国21个医疗联合体，每一网络都有确定的患者群和服务区域，能够提供从初级到三级医疗服务。每个医疗联合体都包括7-10家医院，25-30家诊所，5-7家长期护理机构，10-15家咨询中心，1-2家家庭护理机构，和我们现在力推形成的体制有类似之处。fuL上海之声-美好观察
他们的财政补偿方式设计得非常精妙，作为公立医院，美国退伍军人医疗系统是财政拨款，和来自医保有差异，是一种按人头付费机制，准确地讲，是以人头为基础的总额付费机制(capitation-based global payment system)。每个医疗联合体得到的财政补偿额度，是根据其过去三年平均所服务的患者数量以及患者疾病严重程度确定的。公立医院的员工和管理者也是年薪制，基本上是固定工资制，我们一般的理解是固定工资制容易养懒汉，但这个财政补偿方式提供了一个长期的激励，每个员工的工资取决于过去三年服务病人的数量，以及病人疾病严重的程度，数量下降，财政补偿下降，推诿严重病人，财政补偿下降，这和当期服务没有关系，但是当期的服务影响未来的收入水平和就业机会。中国的基层医改也是固定工资制，但带来一个负面影响就是推诿病人。fuL上海之声-美好观察
如果哪个医疗联合体服务质量不好，就诊的退伍军人数量就会减少，财政补偿就会减少，员工数量和其工资水平就会下降。所以，尽管年度薪酬水平基本固定，但VHA员工的长期收入水平、工作存续和晋升机会，是完全和长期绩效挂钩的。只有在激烈的市场竞争中，能够获得稳定乃至更多的就诊者，才能获得稳定的财政补偿，才能有更好的工作存续和晋升机会。所以，作为员工和管理者，要从长期角度来考虑，还是要服务好服务群体。fuL上海之声-美好观察
这个制度取得了较大的成就，和这个体系在上世纪90年代前极为糟糕的表现相比，取得了质的变化。我们可以看出议会两次评价给出的结论，这个体制下公立医院的业绩和质量开始和私立医院相当，但也有争议，因为退伍军人医院来源比较单一，疾病种类相对比较简单，但是至少可以看出有一个很大的改进。fuL上海之声-美好观察
我也研究了美国上述改革成功的原因，同时思考上面提到的资金补偿体制如何能够成功。经过比较，我们发现这个体制处于竞争性的环境中，只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在退伍军人医疗系统就医的退伍军人占美国总人口的2.8%左右，大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构接受治疗。在这个系统注册的退伍军人仅占退伍军人总数的37%，也就是说，还有63%的退伍军人是通过其他系统获得医疗服务的。所以在这个体制下，面临很大的竞争，如果干不好，退伍军人和家属可能就会选择其他医院就医，未来三年这些人失业的机会就会大大增加，工资会缩减，乃至整个医院会关停。在这样一个竞争环境下，保障了它的效率。正是这个竞争环境，以私立医院为标杆，政府在财政拨款、工资确定、人员招聘等方面有一个很清楚的市场标杆。fuL上海之声-美好观察
美国公立医院联合体成功的经验与市场有关。所以最后我个人的一个初步思考，借用“中国梦”这个词，我的“中国梦”是希望我们能够形成一个竞争性分级诊疗体制，政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率；应该有一个以全科医生诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；医院服务体系也应该是竞争的，主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研职能。最终希望我们的医改能够解决老百姓看病难、看病贵的问题，也能够提高整个城乡居民的满意程度。fuL上海之声-美好观察
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